Họ Tên Chồng :

Họ Tên Vợ :

Ngày Sinh Chồng :

Ngày Sinh Vợ :

Nơi Cư Trú/Tạm Trú Của Chồng :

Nơi Cư Trú/Tạm Trú Của Vợ :

Số CMND Chồng :

Số CMND Vợ :

Chữ Ký Chồng (không dấu) :

Chữ Ký Vợ (không dấu) :